Первый случай произошел на одном заводе, когда координатор заполнял формы анализа выполнения производственной программы на своем рабочем месте. В ходе проекта перехода к бережливой работе один из финишных производственных участков, состоявший из множества автономных двухместных рабочих центров, превратился в единую прогрессивную сборочную линию. Согласно старому технологическому процессу, основанному на функционировании большого количества рабочих центров, собирались полуфабрикаты, которые в соответствии с производственным графиком комплектовались в узлы и поставлялись для окончательной обработки. Сборочная линия вобрала в себя множество участков подсборки и превратилась в интегрированный поточный процесс,

сбалансированный с операционным тактом. Сигналы теперь стали поступать в рабочие центры подсборки от единственного центра планирования — созданной поточной линии.
Для производства нехарактерно останавливать свой выбор на построении рабочих центров. Оно всегда подразумевает опережение, заложенное производственным графиком. И если в одном рабочем центре возникают сложности, высока вероятность того, что другие рабочие центры смогут продолжить трудиться, пока проблемная зона простаивает. В поточном производстве при возникновении сбоя 13 человек простаивали в ожидании решения проблемы, которую необходимо было сначала выявить, а затем устранить. В автоматизированное оборудование были встроены два прибора, неоднократно выходившие из строя, и эти отказы в работе стали постоянными.
К чести участников команды, проектирующей новое поточное производство, они поняли необходимость организации процесса быстрого реагирования и обратились к группам поддержки с просьбой оказывать более своевременную, чем раньше, помощь. Служба главного инженера, отдел разработки новой продукции и управления материалами согласились с этим, и в течение нескольких недель было организовано своевременное реагирование. Основная часть сбоев потока дала знать о себе сразу, как только был запущен обновленный процесс. Стали регулярно появляться дефектные изделия, возникать ошибки с поставкой материалов (пересортица), приводящие к путанице на различных станциях прогрессивной сборочной поточной линии. Возникали проблемы с деталями во время окончательной сборки. Они вызывали постоянно повторяющиеся дисфункции потока, работающего с операционным тактом в 36 с. А автоматизированное оборудование периодически останавливалось, вызывая всплеск новых сбоев.
Это было довольно типичное начало проекта перехода к бережливой работе. Работа шла как обычно, демонстрируя бесконечную череду сбоев потока. К сожалению, на производстве не было никакой системы отчетности. Удрученный руководитель потока создания ценности сообщал о техническом обслуживании, поставках и проблемах с оборудованием на ежедневных общезаводских совещаниях, т.е. применял привычный способ доведения информации до коллег и руководства. Реагирование, как правило, заключалось в следующем: сведения о возникших проблемах помещались в списки функциональных проектов, т.е. и здесь использовался апробированный способ. Система реагирования запускалась в обычном режиме.
Директор завода возложил всю ответственность за проект перехода к системе бережливого управления на команду проекта. Новое размещение оборудования выглядело очень привлекательно, и, если не было сбоев, все выполнялось правильно. Но как только команду проекта расформировали, у руководителя потока создания ценности не осталось под рукой никаких дополнительных ресурсов, чтобы решить постоянно возникающие проблемы. Директор завода не видел иного способа исправления ситуации, кроме как силами группы поддержки. При этом он не собирался изменять систему докладов, связанную с ее работой. То есть в остальных подразделениях предприятия система управления оставалась прежней, и переделанный участок продолжал бороться до тех пор, пока эта производственная линия не была выведена с завода.