Далеко не все заболевания сопровождаются утратой трудоспособности. Однако в планировании рациональных мероприятий по охране здоровья и организации медицинского обслуживания населения как в масштабе общегосударственном, так и в каждом лечебно-профилактическом учреждении изучение общей заболеваемости и кон-тингентов больных имеет очень большое значение. Поэтому отчетность всех лечебно-профилактических учреждений включает сведения о всех заболеваниях, выявленных как при обращении больных за лечебной помощью, так и при различных профилактических осмотрах (предварительных, периодических, целевых) вне зависимости от того, сопровождалось ли заболевание утратой трудоспособности или нет.

По принятой системе учета в регистрации заболеваний участвуют все врачи, ведущие амбулаторный прием и посещающие больных на дому. Этот единый порядок регистрации принят для всех амбулаторно-поликлииических учреждений, обслуживающих больных и по месту жительства, и по месту работы. Сущность его состоит в том, что при любом медицинском освидетельствовании установленный диагноз записывается не только в амбулаторной карте, но и выносится на вклеенный в нее специальный «лист уточненных (заключительных) диагнозов». Кроме того, одновременно составляется статистический талон (форма 25-в).

Записи в «листах» позволяют врачу быстро ориентироваться в ранее перенесенных пациентом заболеваниях и облегчают изучение заболеваемости обслуживаемых контингентов при проведении профилактической работы, в частности диспансеризации больных.

Статистический талон 25-в является первичным учетным документом, обеспечивающим возможность изучения уровня и характера общей заболеваемости (включая и заболеваемость без утраты трудоспособности) обслуживаемых контипгентов.

Основные правила заполнения листов уточненных диагнозов и статталонов 25-в следующие:

1. Установленный при первом посещении больного окончательный диагноз, не вызывающий у врача сомнений, сразу же выносится на «лист»; одновременно выписывается и статталон.

2. Предположительные диагнозы на «лист» не записываются. В этих случаях на нем отмечается только дата посещения больного, а диагноз вписывается только после его уточнения; тогда же выписывается и статталон.

3. Если на «лист» вынесен неправильный диагноз, его следует зачеркнуть и, не изменяя даты посещения больного, внести вместо него уточненный в процессе наблюдения диагноз. При этом следует заполнить статталон с уточненным диагнозом взамен ранее выписанного, подлежащего уничтожению.

4. При обнаружении у больного нескольких заболеваний одновременно на «лист» выносятся все диагнозы и на каждое заболевание отдельно составляется статталон. Заболевания, являющиеся осложнениями других заболеваний, отдельно не регистрируются, например воспаление легких, осложнившее грипп или корь. В этих случаях регистрируется только основное заболевание (в приведенном примере грипп или корь.)

5. Впервые установленный диагноз и на «листе», и в талоне записывается со знаком «плюс» ( + ). Заболевания, которые были обнаружены у больного в предшествующие годы вне зависимости от места обращения или в отчетном году другим поликлиническим учреждением, регистрируются и на «листе», и на талоне 25-в со знаком «минус» (—).

Со знаком «минус» регистрируются и заболевания, лечение по поводу которых начато в другом ам-булаторно-поликлиническом учреждении. Например, больной по поводу острого бронхита вначале лечился в территориальной поликлинике, а затем был направлен ею на долечивание в МСЧ по месту работы. В поликлинике, выдавшей больничный лист, заболевание должно быть зарегистрировано со знаком «плюс», а МСЧ — со знаком «минус».

Запись в амбулаторной карте должна обосновывать не только сам диагноз, но и знак «плюс» или «минус».

6. Длительно протекающие заболевания (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и др.), со знаком «плюс» впервые обнаруженные и со знаком «минус» ранее (в предыдущие годы) зарегистрированные, заносятся на «лист» и статталон один раз в году при первом обращении больного к врачу любой специальности по поводу данного заболевания (например, к окулисту или невропатологу при гипертонической болезни и т. п.). При последующих обращениях в течение года записи в «листах» не производятся и статталоны не составляются.

7. Острые заболевания (ангина, грипп, травмы и т. п.) регистрируются при каждом возникновении их, хотя бы они и повторялись несколько раз в году, и всякий раз со знаком «плюс». Например, больной обратился в течение года по поводу острого катара верхних дыхательных путей в январе, апреле и ноябре — все три случая заболевания должны быть зарегистрированы на листе уточненных диагнозов и на все три случая должны быть выписаны статталоны со знаком «плюс».

8. Заболевание, диагноз которого уточнен другим учреждением, куда больной был направлен па консультацию, регистрируется амбулаторпо-поликли-ническим учреждением, постоянно наблюдающим больного.

9. Стационары статталонов 25-в не составляют. Поэтому регистрация заболеваний госпитализированных больных возлагается на амбулаторно-поли-клинические учреждения, причем регистрации на «листах» и статталонах подлежат установленные стационарами заболевания не только в тех случаях, когда больные госпитализированы данной поликлиникой, но и в тех, когда они поступили в стационар, минуя ее. Регистрация заболеваний в этих случаях производится на основании записей в обменных картах, больничных листах, при последующих обращениях больных.

10. Формулировки диагностических обозначений, выносимых на «листы» и талоны 25-в, должны соответствовать введенной в СССР с 1 января 1970 г. Статистической классификации болезней, травм и причин смерти. Во всех случаях, где это возможно, обязательно должны указываться: уточняющие диагноз дополнения в отношении стадии заболевания и формы (например, гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца II ст.), особенности его течения — острый или хронический бронхит, гастрит, сальпингит и др., гнойный или катаральный отит, локализация — при новообразованиях, миозитах, грыжах, травмах и др., при травмах не только локализация, но и характер повреждения (закрытый или открытый перелом, резаная, колотая, ушибленная рапа и т. п.), производственная или непроизводственная травма.

11. Недопустимой является запись в учетных документах вместо диагноза отдельных симптомов и синдромов: сердечная недостаточность и т. п.

12. При оформлении талона 25-в обязательно в п. 8 подчеркивать, обнаружено ли заболевание при обращении больного за лечебной помощью или при профилактическом осмотре.

13. Не составляются талоны на заболевания полости рта и зубов и аборты. На листах уточненных диагнозов регистрация их обязательна.

14. Лицевая сторона талона 25-в, содержащая паспортные данные больного — фамилию, имя, отчество, пол, возраст и адрес (в МСЧ может указываться № цеха, участка), заполняется медрегистратором, после чего талон вместе с амбулаторной картой передается врачу.

Врач одновременно с записью в листе уточненных диагнозов выносит диагноз на талон, заполняет в нем (подчеркиванием) п. 8, проставляет дату и подписывает талон.