Государственная служба. Субоптимизация здравоохранении

В своем прощальном обращении к членам Британской медицинской ассоциации в июле 2003 г. ее бывший председатель Ян Богл подверг резкой критике попытки британского правительства улучшить систему здравоохранения. По его словам, «наблюдается ползучая эрозия самостоятельности врачей, подрываемой мелочным регулированием со стороны Уайт-холла»*. Богл считает, что избыток централизации и связанные с ней диктат и аудиты мешают инновациям в здравоохранении. И он прав. Он жалуется на инструкции и протоколы, поскольку они мешают врачам делать то, что полезно для пациентов. Он говорит: «Если вы устраняете ответственность, то делаете работу бессмысленной». Кому нужен врач, оставляющий мозги за дверями больницы?
Доктор Богл описывает здравоохранение как менеджмент электронных таблиц и контрольных листков (т.е. проверочных списков), переполненных установленными целями и производственными данными. Он считает, что подобное вмешательство не основано на опыте, соответствие этим требованиям искажает приоритеты. Всего несколькими неделями ранее до выступления Богла был опубликован отчет, в котором показано, как госпитали деформировали свои системы оказания скорой и неотложной помощи, чтобы соответствовать целям. В течение недели правительственного контроля госпиталям приходилось привлекать дополнительный персонал. В результате произошли сбои и задержки в других услугах, откладывались операции и прочие процедуры. Невероятно, но госпитали достигли своей цели.
Цель для отделений скорой и неотложной помощи — обслужить 90% пациентов в течение четырех часов с момента их поступления. Министры называют подобное требование заботой о пациентах, но есть немало больных, которым требуется больше, чем четыре часа внимания. Это люди с астмой или с сердечными приступами. Чтобы соответствовать целям, приходится отправлять таких пациентов домой раньше срока с риском для их жизни. Во избежание этого их помещают в другие отделения, но в результате многие больные ожидают своих процедур. В отделениях возникают узкие места. Все подобные нарушения (и многие другие) обусловлены целями. Последние гарантируют, что пациенты — не приоритет.

Я. Богл утверждает: инвестиции в здравоохранение не привели к улучшению обслуживания. Он замечает, что с ним в этом согласны комиссии по совершенствованию здравоохранения (ныне — комиссия по здравоохранению) и по аудиту. Последняя, в частности, обнаружила неточности в списках ожидающих очереди на госпитализацию в трети всех больниц. Другие отчеты приводят более высокие цифры. Основная масса неточностей связана с различными способами маскировки реального количества пациентов, ожидающих операций. Если госпиталь не достигнет целей, его могут понизить в звездном рейтинге, а это, в свою очередь, отрицательно скажется на моральном климате в коллективе и ослабит возможности борьбы с начальством. Богл настаивает, что цели делают людей нечестными. И легко понять почему. Врачи отвергают навязываемый им новый курс, поскольку дополнительная работа не имеет рациональных медицинских обоснований. Богл призвал вернуться к разумному поведению, но его слова остались гласом вопиющего в пустыне. Уже через пару дней из офиса премьер-министра ясно заявили: цели в здравоохранении останутся неизменными.
Я не работал с Государственной службой здравоохранения (NHS), отвечающей за предоставление бесплатной медицинской помощи с точки зрения анализа работы и содействия людям в изменении ее структуры. Я провел два мастер-класса для ее сотрудников, и оба дали одинаковые результаты. Когда вы думаете о NHS как о системе, видны четыре компонента высшего уровня, показанные на рис.

В этих мастер-классах я выяснил, что не было данных о первом и последнем блоках, т.е. о видах и частоте обращений и клинических результатах. Такие данные, возможно, есть в проектах, проводимых менеджерской фабрикой, но они не содержат опыта рабочего места. Вместе с тем существует масса свидетельств правительственного вмешательства в процессы диагностики и лечения (блоки 2 и 3).
То же самое можно сказать и о службе скорой помощи, работу которой я наблюдал и изучал в течение двух дней. Я готов описать, чему научился, но я должен оговориться, что это пример для книги, а не для реорганизации. Мои оценки, сделанные за два дня, не могут быть надежными. Тем не менее появляются вопросы, на которые еще нет ответов в здравоохранении (насколько я знаю).
Впервые работа скорой помощи привлекла мое внимание несколько лет назад, когда я наблюдал по телевизору беседу журналиста с шефом такой службы. Он добился существенного сокращения времени реакции на вызовы, переместив стоянки карет скорой помощи ближе к тем местам, где наиболее вероятен спрос на их услуги. «Отлично, — подумал я, — структура соответствует спросу. Если последний географически предсказуем, то перемещение машин его обеспечит». Затем журналист обратился к начальнику другой службы скорой помощи и поинтересовался, почему он не сделал то же самое. Тот ответил: «Нам это не подходит». Я рассказал эту историю лидерам и спросил их: «Как настоящий лидер должен отвечать журналисту?» Вот что они сказали: «Откуда он взял данные о спросе? Связаны ли они с географией? Если мы ничего не знаем, надо собрать данные». А для журналиста наилучший ответ таков: «Прекрасный вопрос. С вашего разрешения я хотел бы вернуться к нему через неделю». Некоторые руководители полагают, что им не стоит думать о таких вещах. Но мне нравятся лидеры, беспокоящиеся о сборе данных и знаниях.
Спустя несколько лет, в 2003 г., когда я посетил службы скорой помощи, я всего в двух или трех из них обнаружил описанную простую практику. Считаю, что это неразумно. Видимо, данный подход не приглянулся остальным службам. Их начальство, их лидеры — министры правительства — не ставили перед ними вопросы, которые задаю я. Они не запрашивали данные о спросе, а интересовались сведениями о целях и их достижении. К сожалению, цели слабо связаны с реальными показателями. Напротив, они стимулировали разрушительное поведение менеджеров и снижали способность системы достигать своих целей.
Национальная цель — прибытие скорой помощи на место происшествия категории А (т.е. в наиболее критических случаях) не более чем за восемь минут в 75% случаев. Но почему именно в 75%? Разумного объяснения нет. Когда эта цель была установлена впервые, менеджеры скорой помощи доказывали, что часы надо включать в тот момент, когда они контролируют ситуацию. Понятно, но не верно. Процесс следует измерять от начала до конца с точки зрения пациента. Но вместо споров о начале отсчета времени, менеджерам стоило задаться вопросом о полезности этого показателя.
В чем назначение скорой помощи? Я думаю, в спасении жизни пациентов или решении иных их проблем, после того как они позвонили по номеру 999 (британский аналог американской службы 911), а не в том, чтобы отреагировать на каждый вызов не более чем за восемь минут. Прежде чем оценивать работу скорой помощи с использованием временных критериев, следовало бы сначала задуматься об истинной природе ее работы.
Восьмиминутный норматив появился после того, как стало известно, что тысячи людей, умерших от остановки сердца, можно было бы спасти, если бы им была оказана своевременная медицинская помощь. Я спросил, какова доля остановок сердца? Оказалось, что она не превышает 1-2%. Мне кажется странной разработка целой системы ради удовлетворения 1-2%-ного спроса. Я спросил: «Есть ли иные случаи, когда время столь же критично, и какова их доля?» Разные люди оценивали эту ситуацию неодинаково. Ответы колебались от 8 до 20%. Однако это важный момент: никто не знал точно, поскольку служба не изучала типы и частоту спроса. Измерять время стоит только там, где оно значимо для результата. Но даже в этих случаях время вторично по отношению к основным показателям (в нашем случае — клиническим результатам), поскольку бессмысленно считать успехом то, что врач прибыл через пресловутые восемь минут, если больной уже умер. Также нелепо признавать ошибкой работу врача, который спас пациента, не уложившись в это время.
Регулярно публикуемые отчеты Министерства здравоохранения показывают, что шансы на выживание у пациентов с остановкой сердца весьма малы на всей территории Великобритании. И улучшений не видно. Заметки о медленной реакции скорой помощи заставляют правительство оказывать давление на менеджеров этой службы, требуя от них ускорения работы врачей. Менеджеры, в свою очередь, начинают действовать негодными методами. Комиссия по совершенствованию системы здравоохранения Великобритании свидетельствует о неточностях в отчетах или информации, представляемой менеджерами, и об использовании ими весьма сомнительных мер материального стимулирования персонала. Как и правительство, эти менеджеры видят корни любых проблем в недостаточно эффективной работе людей. Но это — системная проблема.
После введения новых правил Министерство здравоохранения с гордостью отчитывается, что большинство служб скорой помощи укладывается в 75% вызовов. Статистика говорит одно, а в реальности — совсем другое. В отчете, опубликованном в журнале Health Which?, издаваемом британской ассоциацией потребителей, говорится, что понятие «8 минут» не одинаково для разных видов услуг. Время, отмечаемое как «8 минут», может на практике длиться 9, 10, 11 минут и даже дольше. В отчете также приведены данные о клинических результатах, показывающие громадную разницу между медицинскими учреждениями. Этого следовало ожидать при таком размахе махинаций с отчетностью. К сожалению, менеджеры этого не понимают. Они обнаружили бы искажения в отчетах, если бы нанесли на карту воспроизводимости истинное время от начала до конца.